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文章来源:甘草学园
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作者:于长振
以前读医案,是一个一个看,主要是看症状,抄病机,学怎样分析病情,抄处方,记特殊用药。当然,看的就不那么深刻,不能“得其神髓”,看过的东西能不能直接在临床上用上,也要看运气。这次尝试把100个医案放在一起看,整理点医案里体现的学术思想来,还是头一次,做起来发现很困难。
这个医案是手抄本,没有人归纳总结整理分类,我只能自己来。按常规的方法,还是要看呼吸系统、脾胃系统、肝胆系统这样来梳理,把同个系统、类似症状、类似病机的医案放在一起,前后对照方可。数了一下,和肺有关的,咳嗽、咯血之类肺疾病体系的,或治疗里兼顾肺系的,有26则,不算少数。从整本书来看,重症多,而且,预后差的多。医案不太成体系,不是一个病人从头到尾的诊疗记录,所以只能从某个节点上来看当时情况的诊疗方案,也有不少““若蔓延深入,必至肺胀喘闭则恶矣”“病势已深,生气索然,外将浮肿,难以疗矣”“但宜节欲,远房帷为要,否则难治”等诸如此类,表示治疗困难,以后欠佳的词汇。这一方面是对病人调理养护的重视,一方面也反过来说明,当时看的病人病重者颇多。
我们目前的缺陷是对于疾病的预后和调护的重视,不够清楚,在医案也基本上不可能表达。
书前提要“本集医案共一百则,根据内容当为王氏在沪行医时所治案例,其中外感病证较少,以内伤杂病为主,而危重症、顽症不少。”
在系统分析王氏思想之前,我想借这个机会梳理一下自己的中医基础,就从肺讲起。我这里不背教材,也不抄教材了,有错误的地方可以指正。
提到肺,当然是呼吸系统疾病为主。内科学上,感冒、咳嗽、外感发热、哮喘、肺胀、肺痈、肺痨,大概是这么些个病都属于肺。我们常说中医的肺和西医的肺不是一个东西,但学习的时候为了成体系,基本上肺和呼吸系统等同了。等同不是问题,问题是失去了中医特殊的地方。
认识一个脏腑,应该从脏腑的功能,脏腑和脏腑之间的关系来讲吧。
1.由部位而言,肺居于上,为五脏之华盖,理论上讲是脏腑的屏障,肺主皮毛,卫气出于上焦,也体现了这个屏障作用。肺是轻清之府,还是清空之府更合适一点,受不得外来邪气和内生邪气。所以外感风寒暑湿都能伤肺,表现的症状就是怕风怕冷咳嗽胸闷之类;内生痰浊,那就是咳嗽咳痰;瘀血阻滞,就是呼吸不畅,胸闷气短。
2. 肝为刚脏,性阴而用阳;脾喜燥而恶湿;胃喜润而恶燥。这是对脏腑的本性讲的,这里也对肺也有这样一个喜恶的话,定义应该是喜润恶燥。秋季到了,天气干燥,都知道润肺,就是这样的道理。临床上除了外感秋燥以外,从内伤方面讲,五行讲火刑金,肺最怕火,火就燥,用药天冬麦冬石膏知母玄参贝母都带一个润字。
3.肺的主要功能是司呼吸,呼吸是生命之本,没呼吸了人也就没了。肺主气,司呼吸,为气之主,主一身之气,等等,强调的是肺主气功能。临床上怎么用是个问题。当然西医讲呼吸功能在内,鼻窍不通,说肺通天气,病在肺;喉痹、喉梗阻,说喉是肺之门户,病在肺;胸闷气短,喘不上气,要吸氧,解决的是呼吸和氧气交换的问题,还是在肺。这只能是基础功能。中医强调的整体强调的气化没能显示出来。
肺主气,除了保障呼吸运动之外的内涵,才是中医有意义的一点。肺对气的调节,是宣发和肃降,主要是肃降功能,对于整个人体的气机流转都是相当重要的一环。中医要讲一元论,要讲一气周流,肝左升肺右降,脾左升胃右降,少阳升阳明降,这样的气机协调才是整体观最重要的应用。
4.除了肺主气以外,以前忽视的一点,肺是气脏还是血脏?肺循环,是血液循环最重要的一个环节,肺里是大量的动静脉毛细血管,承担着动静脉交换氧气交换的重要职责,所以,肺脏本质是血液居多的脏腑,所以,治肺不要忘了活血。这个针对的是肺实质的病变。宗气出于胸中,贯心脉而行呼吸,宗气不可见,可见的就是肺脏,这个应该是主要是在肺脏上来体现。
5.贯心脉而行呼吸,心肺相关毋庸置疑。心衰的人胸闷气短咳嗽咳痰,原因不也就在于心影响到肺。所以治心脏病不能忘了调理肺;治肺也不该忘了心。
6.肺的金水相生。这个问题常被忽视,肺为天,天一生水,肺肾之间的关系,常常被强调的是肾主纳气,说肾为气之根,保证呼吸的深度,在慢性肺病影响到呼吸功能的时候,会强调补肾。但实际上,常常被遗忘的是,金生水,通过调理肺脏,来达到补肾的作用,在《理虚元鉴》里,可以看到虚损病的情况,尤其是阴虚类,对肺脏的重视。
7.培土生金,强调补脾益肺。实际上,应该讲,一方面健脾益气,从补益的角度来讲,人体的气是不可分割的,虽然命名有营卫、宗气、元气、中气之类的分别,但实际上就是一种气,补脾气何尝不是补肺气;另一个方面,脾运化水谷,健脾祛痰,防止痰湿的生成,以影响到肺。脾为生痰之源,肺为贮痰之器的解释。
8.火刑金,心火刑金,肝火刑金。强调肝火的要比强调心火的多。五志过极皆化为火,内伤病,情绪抑郁,则更易化火。
9.肺与大肠相表里,提壶揭盖治便秘。
想到的暂时只有这些。有一些内容,在王老病历里有体现,下次拿出来分享病案。
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