“今天看了多少？”2023年1月6日上午9点多，松江区小昆山镇社区卫生服务中心主任朱玉龙走进发热门诊，询问正在发热门诊看诊的主治医师顾敏。
“26个。”顾敏回答道。
1月7日，顾敏告诉第一财经，从6日早8点到7日早8点，他一共看了53个病人。这个数字，比2022年12月22日最高峰的246人，下降了78%。
2022年12月22日，也是上海发热门诊就诊量的高峰。这一天，小昆山镇社区卫生服务中心（下称“小昆山”）与全市同时达峰。
之后，压力转向。“我现在最大的压力，一个是住院需求，一个是补液。”朱玉龙说。
2022年12月7日“新十条”发布后，上海感染高峰、重症高峰接踵而至。此前从未治疗过新冠患者的社区卫生服务中心，突然被推到了救治一线，需要承担起分流病人，防止医疗资源挤兑，减少重症转化和死亡率的多重责任。
疫情达峰的窗口期很短。一个月里，社区医生在紧张、忙乱和各方调度中，接诊倍数级增长的病人，同时提高自己的新冠救治与防重症能力。
达峰曲线
最先涨起来的，是发热门诊。
2022年12月7日以前，小昆山的发热门诊每天只有3、5个病人。12月17日起，病人快速攀升。“一开始增长幅度不大，但后来像井喷一样，起得很快，从50到100到200，翻倍地涨。”朱玉龙说，小昆山的发热诊室从最初1个7*24小时开诊，高峰时开了3个。
顾敏最初有些紧张，因为之前主要都在核酸采样、追阳，遇到核酸阳性的就直接闭环转运到定点医院，所以他没有治疗过新冠患者。
发热门诊达峰5天后，12月27日，小昆山的全科门诊迎来高峰，再加上下设的4个卫生服务站，全天就诊量约800人次，是疫情前的2倍。
接着，12月31日起，门诊输液量开始上升，最近每天都超过100人次，且仍在攀升。代补液量也在增加，一些病人从二三级医院开了单子，拿着药来社区补液。
2023年1月6日10点，门诊护士长蒋静燕在输液区帮忙，这里往常是2名护士，但现在需要4名护士一起忙。这会儿已经来了60多位病人了，多是老人，有的感染后乏力、胃纳差，也有的出现肺炎。
小昆山门诊输液量持续上升。摄影/任玉明
2022年12月31日，小昆山把5楼的康复病房整体转为社区病房，开出24个床位，很快就住满了，多是轻症、基础病多的老人。
朱阿姨的老伴今年79岁，虽然转阴了，但还是胸闷气促，发热不退。“基础病太多，他心衰3级，还有慢阻肺、糖尿病、骨质疏松，扛不过去了。”1月6日朱阿姨来到小昆山预约住院，因为情况相对紧急，7日中午就优先安排入院了。朱阿姨说，老伴每年都要去二级医院住院，但现在不敢去了，太拥挤。
从发热门诊、全科门诊量，到输液、住院量的陆续上涨，展示了上海疫情进程的一条曲线：第一波感染高峰已过，重症高峰正在进行中，救治压力大。
社区卫生服务中心的病人多是轻症，病情平缓，但这段时间，遇到的紧急状况也多了。
“有些病人送来的时候生命体征已经比较弱了，神智不太清楚，家属因为担心等待120期间发生危险，就先送到社区来。我们会通过绿色通道紧急送到抢救室抢救，同时拨打120转运。”小昆山健康管理中心主任陈彩霞，也是一名家庭医生，她说，以前这类情况一个月也就个把，但最近两周已有4、5例。
2022年12月7日，国务院联防联控机制印发《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》，要求构建新冠肺炎相关症状患者分级诊疗服务网络。以家庭医生签约服务为重点引导患者基层首诊。
“基层首诊、双向转诊、上下联动”的分级分类诊疗目标下，社区卫生服务中心成为“网底”，家庭医生成为离风险人群最近的“守门人”。
两轮扩容增能
对应感染高峰、重症高峰的需求，上海启动了两轮社区卫生服务中心的扩容增能。
第一轮，是在2022年12月10日左右，核心是发热门诊扩容，避免发热门诊挤兑。12月19日，上海各类社区卫生服务机构（中心、分中心、服务站、村卫生室）2594间发热诊间全部启用。除了把发热诊室扩到高峰期的3个，12月23日起，小昆山的4个卫生服务站也从一周五天开诊，延长至一周七天。
顾敏最多的一天看了100多个病人，工作强度大增。发热门诊4名医生陆续感染时，陈彩霞和其他家庭医生也被安排来值班。
2022年12月29日，上海启动第二轮扩容增能，核心是实现重症救治关口“前移”，防止重症救治资源挤兑。
此时，上海发热门诊达峰一周，二三级医院急诊快速增长，重症增加，床位周转压力剧增，需要把轻型中型患者的救治留在社区。
所以，这一轮扩容，社区要增加治疗床位、输液位、吸氧位，以及简易呼吸机、心电监护仪、血氧分析仪、指脉氧仪等设施设备。
小昆山的输液卡位新增14个达到56个，吸氧区增加3个达到9个，还有4个雾化区域。社区病床开出24张后，下一步准备扩容到40张，“第一步先扩容9张，已经准备好了。”朱玉龙说。
不过，扩容增能的幅度，也取决于社区卫生服务中心的物理空间。
根据《中国卫生健康统计年鉴2022》，2021年上海335家社区卫生服务中心，38.8%（130家）没有床位，12.5%（42家）有100张及以上床位。824家社区卫生服务站，均没有床位。
2020年新冠疫情暴发后，上海于当年9月施行新一轮社区卫生服务机构功能建设标准，大大提高了面积设置、设施设备等配置标准，以提升基层卫生服务与应对重大疫情和公共卫生安全事件的能力。
根据新的标准，新建社区卫生服务中心按1～1.5张/千人口标准设置床位，至少设置100张床位。设置发热门诊的社区至少再增设2张隔离留观床位。社区卫生服务中心建筑面积标准不低于每千人80平方米，建议达到每千人100平方米。
小昆山就是床位超过100张的42家社区卫生服务中心之一，总建筑面积15675.8平方米，服务全镇5.4万常住人口，显然，这已经远远超过标准。
陈彩霞有同学在市区的社区卫生服务中心工作，最近大家经常会一起讨论病人和病情的处理，同学也会向她咨询病床如何管理。“他们没有病床，这次要增设。但我们本来就有100多张病床，所以应对目前的高峰，有经验，也在能力范围内。”
接住病人
除了硬件扩容，更大的挑战是，社区卫生服务中心和家庭医生能否接得住病人。
“当二三级医院都在超负荷运行的时候，我们需要加入这场战斗，但能不能做到是另外一回事。如果居民对你的信任度有折扣，或者你能给到居民的不够多，其实你也做不了这个事情。”陈彩霞说。
小昆山共有16名家庭医生，平均分在大港、玉昆、平原、翔昆4个家医团队，签约居民2.3万人，占全镇常住人口的43%。
陈彩霞的签约居民共1852人，排摸发现，红卡（高风险）96人、黄卡（中风险）56人。小昆山镇的重点人群共8679人，其中红卡1720人、黄卡1667人。
2022年12月23日，陈彩霞收到通知，上海建立家庭医生呼叫120的“绿色通道”机制，把家庭医生的电话录入120急救调配系统，并优先响应经过家庭医生拨打120转诊的病人。“没开通绿色通道时，我们打120和家属打效果一样，但开通后就挺快的，我们最快20分钟左右就把病人转走了。”陈彩霞说。
12月29日，松江区公布了家庭医生的手机号码，居民可以随时找到家庭医生。
同时，家庭医生的随访频次也提高了。在微信、电话随访基础上，陈彩霞还要对部分有需要的居民上门评估，根据情况或安排到社区住院，或到社区门诊补液。“再严重的直接拨打120，转到上级医院。”
小昆山的转诊主要有两个渠道：一是家庭医生在随访或者门诊时遇到需要转诊的病人，就直接拨打120，通过绿色通道优先安排；二是通过医务科与对口的区域性医疗中心松江区中心医院医务科对接。
一个月来，陈彩霞担任团队长的大港家医团队在门诊中向上转诊了10余人，多数是指脉氧低、基础疾病加重、诊断不明需要上级医院进一步完善检查的。
血氧饱和度、CT影像等是帮助顾敏判断病人风险状况，实现分诊的主要手段。一旦院内CT查出肺炎，或者病人氧饱和度低，就直接向上转诊。
有CT的社区卫生服务中心不多，目前上海全市只有27家。最近不少社区医院也提出，希望能够增加CT等设备，以提高医生的诊断能力。小昆山的这台CT，是2020年6月添置的，当时上海在全市发热门诊增配了32台专属CT。“我们是全市社区第一家。前期使用率不是很高，因为病人少，但这段时间CT的价值体现出来了，一天三五十人次。”朱玉龙说。
CT影像等是帮助顾敏判断病人风险状况，实现分诊的主要手段。摄影/任玉明
迄今为止，上转是顺畅的。松江区中心医院副院长赵文彪说，该院没有出现过120压车、压床现象。
能配到药，是增强社区医院吸引力的一个抓手。
“前期发热门诊以配药为主。”顾敏说。也因此，实现基层首诊的一个关键，是退热、止咳、祛痰等药品下沉社区。“我们的药品首先保证发热门诊，这段时间有紧张过，但没断过。紧张的时候就拆零，给病人开3天的量。”朱玉龙说。
元旦前后，小分子药物下也开始向社区下沉、倾斜。 “Paxlovid我们储备了100盒，现在用了20多盒，如果不足再申请，可以从其他医院紧急调配，药品是由区卫健委全区统筹协调的。”朱玉龙说。
小昆山储备了100盒Paxlovid，现在用了20多盒。摄影/任玉明
做了10年的家庭医生，陈彩霞觉得，最近家庭医生的功能体现得更全面了，居民也感受到家庭医生真的有作用。目前，她的红黄卡病人整体平稳。“2个高龄居民去世，其他目前无重症，大多数在我们社区配药治疗。”
此外，陈彩霞认为，与市中心不同，这里的居民更习惯到社区卫生服务中心就诊，对家庭医生的依从性更强。而市中心因为二三级医院更便捷可达，居民对社区卫生服务中心的需求反而没那么强。“这反过来也锻炼了我们，提高了我们的能力。”
用药挑战
随着重症高峰到来，风险人群救治需求增加，社区医生的又一个挑战来了。
1月4日发布的《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（下称《上海基层方案》）提出，临床认识到早期规范化治疗的重要性，特别是抓住脆弱群体感染后的早期救治时间段，给予抗病毒与抗炎症治疗，将显著降低新冠病毒感染的重症率与病死率。
其中也提出，轻型或者普通型的病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心医疗力量提供规范化的治疗。
诊疗关口前移，要求社区医生能够甄别风险人群，早期介入，防止轻症转为重症。
《上海基层方案》发布几天前，2022年12月26日，陈彩霞就在线接受了张文宏教授的社区医疗救治培训，当时已经提出黄金72小时、治疗四步法。这四步法，在《上海基层方案》中进一步明确为四步简易治疗法——一般对症治疗、氧疗和呼吸支持、口服小分子抗病毒药物、糖皮质激素应用。
阿兹夫定和Paxlovid分别于2022年12月29日、12月31日到了小昆山。于是，甄别风险人群并及时给予规范化治疗的任务，给到了社区医生，他们的治疗方案也开始调整。
顾敏说，因为之前没用过这些药，会有些压力。因为有禁忌症，陈彩霞也说，早期小分子药没有培训的时候，其实心里没底。
小分子药一到，培训也来了。“有集中培训，还有发材料自己学习。”陈彩霞说，培训后了解了如何做好评估，比如要了解病人是不是在发病5天内，他现在服用的药物有没有禁忌用药，他的肝肾功能好不好等。“我觉得心里比较有底了。”
出于审慎的要求，陈彩霞说，临床医生开药之后，还要有一个主任审方，两人双签名之后，药房才会发药。也有居民想备药，但不符合指征的，陈彩霞会在解释后拒绝。
目前药的紧张状况已经缓解。摄影/任玉明
顾敏也已经开过几次小分子药，但他对激素的使用还有顾虑，目前还没用过。“遇到拿不准的，会找医务科、高年资的主任医师探讨一下。”
陈彩霞平时在治疗慢阻肺时用过激素，但因为不太用抗凝药物，觉得这是一个挑战。培训的时候，她特别关注抗凝药物怎么用。
赵文彪也是松江区级医疗救治专家组组长，每周要到对应片区的社区卫生服务中心巡诊。他的手机和微信也推送给了社区医生，可以随时线上沟通救治方案。“我们带社区医生一起查房，帮助落实《上海基层方案》，避免不合理使用抗生素，实现规范化治疗。”
在巡诊中，赵文彪总会发现一些问题，比如社区卫生服务中心的氧饱和设备要增加，社区医生觉得小分子药物使用有点棘手，俯卧位通气不熟悉，后续培训要及时跟进。
陈彩霞说，《上海基层方案》中的四步简易治疗法，以及目前的各类培训和专家巡诊，给的条条框框非常清晰，所以社区医生相对容易上手。
三级医院压力缓解
小昆山13公里外的松江区中心医院，承担了全区超过50%重症病人的收治工作。过去10多天来，医院急诊就诊每天都在1000例左右，其中重症约80例，120送来80~100例。
“目前急诊依然处于高位平台期，预期还要持续一周左右。”赵文彪说，最近的压力在ICU，预计1～2周可能会慢慢往下，现在要把平台期控制好。
松江区中心医院的急诊高峰出现在2022年12月23日，紧接着就是重症高峰。但这几天出现了一个积极变化：重症病人、高龄病人在减少，使用呼吸机的病人也在下降。“从4号开始明显改善，ICU压力明显减轻，5日全院55张ICU病床甚至出现了十几张空床，呼吸机也有9台暂未使用。”
近一周来，赵文彪说，死亡率明显有下降，抢救成功率提高。
赵文彪认为，分级诊疗发挥了作用，社区的早发现、早干预、早分流，让病人在黄金72小时得到有效治疗，转为重症的少了。
同时，随着元旦前后各社区医院病房和床位扩容，原来该院急诊留观滞留的病人每天有40~50个，但现在不会超过20个。
分类分级诊疗的加强，也给了松江区中心医院床位加快周转的空间。该院有700张床位，每天使用率为90%~95%。目前，一些经过5~7天治疗病情已经稳定但尚未达到出院标准的病人，经过评估后，可以下转到二级医院或者社区卫生服务中心，继续基础疾病的巩固治疗。
2022年12月26日，小昆山镇83岁的阮阿婆前往松江区中心医院就诊，医生诊断为“2型糖尿病，周围神经病，肺部感染，呼吸衰竭，房颤，心力衰竭”。经过治疗，阮阿婆的病情渐趋稳定。但因基础疾病较多，且有间断胸闷的症状，仍需持续氧疗和相关巩固治疗。1月4日，区中心医院医务科启动分级诊疗程序，当日下午老人转入了小昆山的病房。
赵文彪告诉记者，目前医院床位、专家、病人、药物、氧气钢瓶、呼吸机等都是全区统筹。松江区建立了区级日调度机制，统筹协调解决各项工作。
全区统筹、更加紧密的转诊机制，让分级诊疗、基层首诊，迎来了一个新契机。“把病人留在社区，这就是分级诊疗了。否则三级医院老早就瘫痪了，毕竟设备、床位都是有限的。”赵文彪说。
1月10日，赵文彪对记者表示，自己昨天刚到社区卫生服务中心巡诊，目前社区医生对诊疗方案的落实已经非常规范了，加上药物、检测手段更丰富，病人因为可以得到同质化的治疗，也愿意到社区来。
在新冠疫情控制以后，赵元彪认为，这种更紧密的上转下转机制，可以更多向慢病管理拓展，实现慢阻肺、糖尿病、呼吸道疾病、公卫等的一体化下沉。“一旦社区、家医、居民理解这种模式，下转也会通畅起来。这也能缓解区级医院压力，支持医院急诊的其他医生可以回归自己的专业，这样就能发挥医生的专业特长。”
对于社区卫生服务中心而言，赵文彪说，压力会比三级医院更早几天缓解。“社区这场仗应该还有一周左右，之后输液量住院量能稳定下行。”
在这之后，赵文彪说，社区卫生服务中心的重点，又将从新冠救治转向康复。“对病人连续跟踪1～3个月时间，关注心肺等功能的康复，全科医生要发挥好康复指导、中医康复等功能。”
